Nuacht

Ceist: Is druga ard-infhaighteachta é norepinephrine a riartar go hinmheánach (IV) mar insileadh leanúnach. Is vasopressor é a dhéantar a thíotráil go coitianta chun brú fola agus perfusion orgán sprice leordhóthanach a choinneáil i measc daoine fásta agus leanaí atá go dona tinn le hipotension nó turraing throm a mhaireann in ainneoin athhiodráitiú sreabhán leordhóthanach. Is féidir le hearráidí beaga fiú i dtíotráil nó i ndáileog, chomh maith le moilleanna ar chóireáil, fo-iarsmaí contúirteacha a bheith mar thoradh orthu. Le déanaí, sheol an Córas Sláinte Il-Ionaid torthaí anailíse cúise coitianta (CCA) chuig an ISMP le haghaidh 106 earráid norepinephrine a tharla in 2020 agus 2021. Trí imeachtaí iolracha a iniúchadh le CCA, is féidir le heagraíochtaí fréamhchúiseanna coitianta agus leochaileachtaí córais a bhailiú. Baineadh úsáid as sonraí ó chlár tuairiscithe na heagraíochta agus ó chaidéil insileadh cliste chun earráidí féideartha a aithint.
Fuair ​​ISMP 16 thuairisc a bhain le noradrenaline in 2020 agus 2021 tríd an gClár Náisiúnta Tuairiscithe Earráidí Cógais ISMP (ISMP MERP). Phléigh thart ar aon trian de na tuarascálacha seo le contúirtí a bhaineann le hainmneacha, lipéid nó pacáistiú comhchosúla, ach níor tuairiscíodh aon earráidí i ndáiríre. Tá tuarascálacha foilsithe againn ar sheacht n-earráid othar noradrenaline: ceithre earráid dáileoige (16 Aibreán, 2020; 26 Lúnasa, 2021; 24 Feabhra, 2022); earráid amháin tiúchana mícheart; earráid amháin titration mícheart an druga; cur isteach de thaisme ar instealladh noradrenaline. Cuireadh na 16 thuairisc ISMP go léir leis an gcóras sláinte il-ionaid CCA (n=106) agus taispeántar na torthaí comhthiomsaithe (N=122) do gach céim sa phróiseas úsáide drugaí thíos. Cuirtear an earráid a tuairiscíodh san áireamh chun sampla de roinnt cúiseanna coitianta a sholáthar.
Forordaigh. Tá roinnt fachtóirí cúiseacha aitheanta againn a bhaineann le hearráidí forordaithe, lena n-áirítear úsáid neamhriachtanach orduithe béil, norepinephrine a fhorordú gan úsáid a bhaint as tacair orduithe, agus spriocanna agus/nó paraiméadair titrithe doiléire nó neamhchinnte (go háirithe mura n-úsáidtear tacair orduithe). Uaireanta bíonn na paraiméadair titrithe forordaithe ró-dhian nó neamhphraiticiúil (m.sh., bíonn na méaduithe forordaithe ró-mhór), rud a fhágann go bhfuil sé deacair d'altraí cloí leis an rialachán agus brú fola othair á mhonatóiriú acu. I gcásanna eile, féadfaidh dochtúirí dáileoga bunaithe ar mheáchan nó nach bhfuil bunaithe ar mheáchan a fhorordú, ach bíonn mearbhall ann uaireanta faoi seo. Méadaíonn an forordú réamhdhéanta seo an dóchúlacht go ndéanfaidh lianna iartheachtacha botúin, lena n-áirítear earráidí cláir caidéil, ós rud é go bhfuil dhá rogha dáileoige ar fáil i leabharlann na gcaidéil. Ina theannta sin, tuairiscíodh moilleanna a d'éiligh soiléiriú ordaithe nuair a bhí treoracha dáileoige bunaithe ar mheáchan agus nach raibh bunaithe ar mheáchan san áireamh in orduithe forordaithe.
Iarrann dochtúir ar altra oideas a scríobh le haghaidh norepinephrine d'othar a bhfuil brú fola éagobhsaí air. Chuir an altra an t-ordú isteach díreach mar a d'ordaigh an dochtúir ó bhéal: 0.05 mcg/kg/nóim IV titrithe go dtí brú artaireach meánach sprice (MAP) os cionn 65 mmHg. Ach meascann treoracha dáileoige an dochtúra ardú dáileoige nach bhfuil bunaithe ar mheáchan le dáileog uasta bunaithe ar mheáchan: titrithe ag ráta 5 mcg/nóim gach 5 nóiméad go dtí uasdáileog de 1.5 mcg/kg/nóim. Ní raibh caidéal insileadh cliste na heagraíochta in ann an dáileog mcg/nóim a titrithe go dtí an dáileog uasta bunaithe ar mheáchan, mcg/kg/nóim. B'éigean do chógaiseoirí treoracha a sheiceáil le dochtúirí, rud a d'fhág moilleanna ar chúram a sholáthar.
Ullmhaigh agus dáil. Is mar gheall ar ualach oibre iomarcach cógaisíochta is mó a tharlaíonn earráidí ullmhúcháin agus dáileoige, rud a dhéantar níos measa de bharr go bhfuil insiltí noradrenaline tiúchana uasta (32 mg/250 ml) ag teastáil ó bhaill foirne na cógaisíochta (ar fáil i gcógaslanna foirmlithe 503B ach níl siad ar fáil i ngach áit). Is cúis le hiltascaíocht agus tuirse iad na hearraí. I measc cúiseanna coitianta eile le hearráidí dáilte tá lipéid noradrenaline i bhfolach i málaí atá daingean ó thaobh solais de agus easpa tuisceana ag baill foirne na cógaisíochta ar phráinn an dáilte.
Chuaigh comh-insileadh norepinephrine agus nicardipine i mála dorcha ómra mícheart. I gcás insileadh dorcha, phriontáil an córas dáileoige dhá lipéad, ceann ar an mála insileadh féin agus ceann eile ar thaobh amuigh an mhála ómra. Cuireadh insileadh norepinephrine trí thimpiste i bpacáistí ómra lipéadaithe “nicardipine” sular dáileadh an táirge lena úsáid ag othair éagsúla agus a mhalairt. Níor tugadh faoi deara earráidí roimh an dáileadh ná an dáileog. Tugadh norepinephrine don othar a ndearnadh cóireáil air le nicardipine ach níor rinne sé dochar fadtéarmach.
riaracháin. I measc na n-earráidí coitianta tá earráid dáileoige nó tiúchana mícheart, earráid ráta mícheart, agus earráid drugaí mícheart. Is mar gheall ar chlárú mícheart an chaidéil insileadh cliste is mó a tharlaíonn na hearráidí seo, go páirteach mar gheall ar roghnú dáileoige a bheith i láthair sa leabharlann drugaí, de réir meáchain agus gan é; earráidí stórála; nascadh agus athcheangal insiltí a cuireadh ar fionraí nó a cuireadh isteach sa chás go ndearna an t-othar an insileadh mícheart a thosú nó nár mharcáil na línte agus nár lean siad iad agus an t-insileadh á thosú nó á atosú. Chuaigh rud éigin mícheart sna seomraí éigeandála agus sna seomraí oibriúcháin, agus ní raibh comhoiriúnacht caidéil chliste le taifid sláinte leictreonacha (EHR) ar fáil. Tuairiscíodh eis-vasú a fhágann damáiste fíocháin freisin.
Thug an altra norepinephrine mar a ordaíodh ag ráta 0.1 µg/kg/nóim. In ionad an caidéal a chlárú chun 0.1 mcg/kg/nóim a sheachadadh, rinne an altra an caidéal a chlárú chun 0.1 mcg/nóim a sheachadadh. Mar thoradh air sin, fuair an t-othar 80 uair níos lú norepinephrine ná mar a bhí forordaithe. Nuair a rinneadh an insileadh a thitriú de réir a chéile agus a shroich ráta 1.5 µg/nóim, mheas an altra go raibh an teorainn uasta forordaithe de 1.5 µg/kg/nóim bainte amach aici. Toisc go raibh meánbhrú artaireach an othair fós neamhghnácha, cuireadh dara vasopressor leis.
Fardal agus stóráil. Tarlaíonn an chuid is mó de na hearráidí agus caibinéid dáilte uathoibríocha (ADCanna) á líonadh nó fiailí norepinephrine á n-athrú i gcairteacha códaithe. Is é an lipéadú agus an pacáistiú céanna is cúis leis na hearráidí fardail seo. Mar sin féin, tá cúiseanna coitianta eile aitheanta freisin, amhail leibhéil chaighdeánacha ísle insiltí norepinephrine ag an ADC nach raibh leordhóthanach chun freastal ar riachtanais an aonaid chúraim othar, rud a fhágann moilleanna cóireála dá mbeadh ar chógaslanna insiltí a dhéanamh suas mar gheall ar ghanntanas. Is foinse choitianta earráide eile mainneachtain barrachód gach táirge norepinephrine a scanadh agus ADC á stóráil.
Trí dhearmad, líon an cógaiseoir an ADC le tuaslagán norapinephrine 32 mg/250 ml, ullmhaithe ag an gcógaslann, i dtarraiceán réamh-mheascáin 4 mg/250 ml an mhonaróra. Tháinig earráid ar an altra agus í ag iarraidh insileadh norapinephrine 4 mg/250 ml a fháil ón ADC. Níor scanadh an cód barra ar gach insileadh aonair sular cuireadh san ADC é. Nuair a thuig an altra nach raibh ach mála 32 mg/250 ml san ADC (ba chóir go mbeadh sé sa chuid cuisnithe den ADC), d'iarr sí an tiúchan ceart. Níl tuaslagáin insileadh norapinephrine 4mg/250mL ar fáil i gcógaslanna mar gheall ar easpa pacáistí réamh-mheasctha 4mg/250mL ag an monaróir, rud a fhágann moilleanna ar chúnamh measctha insileadh.
monatóireacht. Is iad na cúiseanna is coitianta le hearráidí monatóireachta ná monatóireacht mhícheart ar othair, titriú insiltí norepinephrine lasmuigh de pharaiméadair ordaithe, agus gan a bheith ag súil le cathain a bhíonn an chéad mhála insileadh eile ag teastáil.
Tugtar norepinephrine d’othar atá ag fáil bháis agus ordaítear dó “gan athbheochan” air chun go mairfidh sé fada go leor dá teaghlach slán a fhágáil. Tháinig deireadh leis an instealladh norepinephrine, agus ní raibh aon mhála breise san ADC. Chuir an bhanaltra glaoch ar an gcógaslann láithreach agus d’éiligh sí mála nua. Ní raibh am ag an gcógaslann an leigheas a ullmhú sular bhásaigh an t-othar agus gur fhág sí slán lena teaghlach.
Guais. Tuairiscítear gach guais nach raibh earráid mar thoradh orthu don ISMP agus áirítear lipéadú nó ainmneacha drugaí comhchosúla iontu. Léiríonn formhór na dtuairiscí go bhfuil an chuma ar an scéal go bhfuil pacáistiú agus lipéadú na dtiúchan éagsúil d’insiltí norepinephrine a dháiltear ag foinsitheoirí seachtracha 503B beagnach mar a chéile.
Moltaí maidir le cleachtas sábháilte. Smaoinigh ar na moltaí seo a leanas agus straitéis d’áise á forbairt nó á hathbhreithniú agat chun earráidí a laghdú in úsáid shábháilte insiltí norepinephrine (agus insiltí vasopressor eile):
tiúchan teoranta. Caighdeánaithe le haghaidh líon teoranta tiúchan le haghaidh cóireáil othar péidiatraiceach agus/nó fásta. Sonraigh an teorainn meáchain don insileadh is tiubhaithe atá le cur in áirithe d'othair a bhfuil srian sreabhach orthu nó a bhfuil dáileoga níos airde de norepinephrine ag teastáil uathu (chun athruithe mála a íoslaghdú).
Roghnaigh modh dáileoige aonair. Caighdeánaigh oidis insileadh norepinephrine bunaithe ar mheáchan coirp (mcg/kg/nóim) nó gan é (mcg/nóim) chun an riosca earráide a laghdú. Molann Tionscnamh Caighdeán Sábháilteachta Chumann Cógaiseoirí Córas Sláinte Mheiriceá (ASHP)4 úsáid aonaid dáileoige norepinephrine i micreagraim/kg/nóiméad. Féadfaidh roinnt ospidéal an dáileog a chaighdeánú go micreagraim in aghaidh an nóiméid ag brath ar rogha an dochtúra - tá an dá cheann inghlactha, ach ní cheadaítear dhá rogha dáileoige.
Éilíonn sé forordú de réir an teimpléid ordaithe chaighdeánaigh. Éilíonn sé oideas insileadh norepinephrine ag baint úsáide as teimpléad ordaithe caighdeánach le réimsí riachtanacha le haghaidh an tiúchan inmhianaithe, sprioc titrithe intomhaiste (m.sh., SBP, brú fola sistólach), paraiméadair titrithe (m.sh., dáileog tosaigh, raon dáileoige, aonad méadaithe, agus minicíocht dáileoige) suas nó síos), an bealach riaracháin agus an dáileog uasta nach mór a shárú agus/nó ba chóir glaoch ar an dochtúir freastail. Ba chóir go mbeadh an t-am slánúcháin réamhshocraithe “stat” chun go mbeadh tosaíocht ag na horduithe seo i scuaine na cógaslainne.
Orduithe ó bhéal a theorannú. Orduithe ó bhéal a theorannú do fhíoréigeandálacha nó nuair nach féidir leis an dochtúir ordú a iontráil nó a scríobh go leictreonach go fisiciúil. Ní mór do lianna a socruithe féin a dhéanamh mura bhfuil imthosca maolaitheacha ann.
Ceannaigh tuaslagáin réamhdhéanta nuair a bhíonn siad ar fáil. Bain úsáid as tiúchain de thuaslagáin norepinephrine réamh-mheasctha ó mhonaróirí agus/nó tuaslagáin ullmhaithe ag díoltóirí tríú páirtí (amhail 503B) chun am ullmhúcháin cógaisíochta a laghdú, moilleanna cóireála a laghdú, agus earráidí foirmlithe cógaisíochta a sheachaint.
tiúchan difreálach. Déan idirdhealú idir tiúchain éagsúla trína ndéanamh soiléir ó thaobh amhairc de sula ndéantar an dáileog.
Cuir leibhéil leordhóthanacha ADC ar fáil. Stocáil suas ADC agus cuir insiltí norepinephrine leordhóthanacha ar fáil chun freastal ar riachtanais an othair. Déan monatóireacht ar úsáid agus coigeartaigh na leibhéil chaighdeánacha de réir mar is gá.
Cruthaigh próisis le haghaidh próiseála baisce agus/nó cumaisc ar éileamh. Ós rud é gur féidir go dtógfaidh sé tamall an tiúchan uasta neamhfhuascailte a mheascadh, is féidir le cógaslanna réimse straitéisí a úsáid chun tosaíocht a thabhairt d’ullmhúchán agus do sheachadadh tráthúil, lena n-áirítear dáileog agus/nó comhbhrú nuair a bhíonn coimeádáin folamh laistigh de chúpla uair an chloig, de réir mar a spreagtar fógraí pointe cúraim nó ríomhphoist a ullmhú.
Déantar scanadh ar gach pacáiste/fial. Chun earráidí a sheachaint le linn ullmhúcháin, dáilte nó stórála, scanadh an cód barra ar gach mála nó fial insileadh norepinephrine lena fhíorú sula ndéantar é a ullmhú, a dháileadh nó a stóráil san ADC. Ní féidir cód barra a úsáid ach ar lipéid atá greamaithe go díreach leis an bpacáiste.
Seiceáil an lipéad ar an mála. Má úsáidtear mála atá daingean ó thaobh solais de le linn seiceáil dáileoige rialta, ba chóir an insileadh norepinephrine a bhaint as an mála go sealadach le haghaidh tástála. Nó is féidir mála cosanta solais a chur thar an insileadh roimh an tástáil agus é a chur sa mhála díreach tar éis na tástála.
Treoirlínte a chruthú. Treoirlínte (nó prótacal) a bhunú le haghaidh titriú insilte norepinephrine (nó druga titrithe eile), lena n-áirítear tiúchain chaighdeánacha, raonta dáileoige sábháilte, méaduithe tipiciúla dáileoige titrithe, minicíocht titrithe (nóiméid), uasdáileog/ráta, bunlíne, agus monatóireacht riachtanach. Más féidir, nasc moltaí leis an ordú titrithe sa Taifead Rialála Leigheasanna (MAR).
Bain úsáid as caidéal cliste. Déantar gach insileadh norepinephrine a instealladh agus a thíotráil ag baint úsáide as caidéal insileadh cliste a bhfuil Córas Laghdú Earráide Dáileoige (DERS) cumasaithe ann ionas gur féidir le DERS gairmithe cúram sláinte a chur ar an eolas faoi earráidí féideartha forordaithe, ríofa nó clársceidealaithe.
Cumasaigh Comhoiriúnacht. Más féidir, cumasaigh caidéal insileadh cliste déthreoch atá comhoiriúnach le taifid sláinte leictreonacha. Ligeann idir-inoibritheacht do chaidéil a bheith réamh-líonta le socruithe insileadh fíoraithe atá forordaithe ag an dochtúir (ar a laghad ag tús an titrithe) agus méadaíonn sé feasacht na gcógaslann freisin ar an méid atá fágtha in insileadh titrithe.
Marcáil na línte agus rianaigh na píopaí. Lipéadaigh gach líne insileadh os cionn an chaidéil agus in aice le pointe rochtana an othair. Ina theannta sin, sula dtosaíonn tú nó sula n-athraíonn tú an mála norepinephrine nó an ráta insileadh, treoraigh an feadánra de láimh ón gcoimeádán tuaslagáin go dtí an caidéal agus an t-othar chun a fhíorú go bhfuil an caidéal/cainéal agus an bealach riaracháin ceart.
Glac le cigireacht. Nuair a chuirtear instealladh nua ar fionraí, tá gá le cigireacht theicniúil (m.sh. cód barra) chun an druga/tuaslagán, tiúchan an druga agus an t-othar a fhíorú.
Stop an instealladh. Má bhíonn an t-othar cobhsaí laistigh de 2 uair an chloig ó scor den instealladh norepinephrine, smaoinigh ar ordú scoir a fháil ón dochtúir cóireála. Nuair a bheidh an instealladh stoptha, dícheangail an instealladh ón othar láithreach, bain den chaidéal é, agus caith ar shiúl é chun riarachán de thaisme a sheachaint. Ní mór an instealladh a dhícheangal ón othar freisin má chuirtear isteach ar an instealladh ar feadh níos mó ná 2 uair an chloig.
Bunaigh prótacal eas-vasála. Bunaigh prótacal eas-vasála le haghaidh norepinephrine cúrtha. Ba chóir altraí a chur ar an eolas faoin réimeas seo, lena n-áirítear cóireáil le feintolamín measailáit agus comhbhrúiteáin fhuara a sheachaint ar an limistéar atá buailte, rud a d’fhéadfadh damáiste fíocháin a dhéanamh níos measa.
Meastóireacht a dhéanamh ar chleachtas an titrithe. Monatóireacht a dhéanamh ar chomhlíonadh na foirne le moltaí maidir le hinstealladh norepinephrine, prótacail agus oidis shonracha ó dhochtúirí, chomh maith le torthaí othar. I measc samplaí de bhearta tá comhlíonadh na bparaiméadar titrithe a theastaíonn don ordú; moill ar chóireáil; úsáid caidéil chliste le DERS cumasaithe (agus idir-inoibritheacht); tosú ag instealladh ag ráta réamhshocraithe; titrithe de réir na minicíochta agus na bparaiméadar dáileoige forordaithe; cuireann an caidéal cliste foláireamh ort faoin minicíocht agus faoin gcineál dáileoige, doiciméadú na bparaiméadar titrithe (ba chóir go mbeadh siad ag teacht le hathruithe dáileoige) agus dochar d’othair le linn na cóireála.